住所 世帯主と 場合 記入不要
方書等
自宅・勤務先・ 印
印
取得 喪失 職 当・非 当
世帯主変更 そ 他
鳴門
成 月 日 被 保 険 者
交付 郵 未処理
保険者
成 月 日 保 険 者 番 号
喪 失
一般 職 短期 資格 高齢 回収
不能届 未処理
記号番号
備 考 処
理 欄
入力 保険証 状況 社
会 保 険 状 況
事業所 済
・ 未
取 得
一般 職 短期 資格 高齢
そ 他
5
昭和 成 男
・ 女
本人 被扶養 非 当
主 変 更
新
・ ・
旧
国組加入
・ ・
後期離脱 後期加入
そ 他
4
昭和 成 男
・ 女
本人 被扶養 非 当
国組離脱
死亡
・ ・
生保廃止 生保開始
職権取得 職権消除
3
昭和 成 男
・ 女
本人 被扶養 非 当
出生 転入
喪 失
転出
社保離脱 社保加入
成 月 日
・ ・ 証番号
2
昭和 成 男
・ 女
本人 被扶養 非 当
異動区分
・ ・
取 得 職 異動 方全員 前
届出 内容
1
昭和 成 男
・ 女
本人 被扶養 非 当
異動 月日
Ｎｏ
フ ガ ナ
生 月 日 性別 続柄 個人番号
窓 口 来 方
世 帯 主 以 外
電 世
帯 主
電
異動 本人 ・ 一世帯 方 ・ 代理人 世帯主と 続柄
個人番号
あて先 鳴 門 市 長
国民健康保険被保険者異動届
届 出
成 月 日 住 所
鳴門市 町
住所 世帯主と 場合 記入不要
方書等
自宅・勤務先・ 印
印
〇 〇 〇 〇 〇〇〇〇〇〇〇〇
取得 喪失 職 当・非 当
世帯主変更 そ 他
鳴門
記入例
喪 失
一般 職 短期 資格 高齢 回収
不能届 未処理
記号番号
成 月 日 被 保 険 者
済
・ 未
取 得
一般 職 短期 資格 高齢 交付
郵 未処理
保険者
成 月 日 保 険 者 番 号
・ ・
旧
備 考 処
理 欄
入力 保険証 状況 社
会 保 険 状 況
事業所 5
昭和 成 男
・ 女
本人 被扶養 非 当
主 変 更
新
後期離脱 後期加入
そ 他 そ 他
職権消除
4
昭和 成 男
・ 女
本人 被扶養 非 当
国組離脱 国組加入
・ ・
死亡
・ ・
生保廃止 生保開始
職権取得
3
昭和 成 男
・ 女
本人 被扶養 非 当
出生
取 得
転入
喪 失
転出
社保離脱 社保加入
2
ナ ト ハナコ
昭和 成 男
・ 女
本人 被扶養 非 当
異動区分
鳴門 花子
妻
・ ・
成 月 日
鳴門 太郎
主
・ ・ 証番号
職 異動 方全員 前
届出 内容
1
ナ ト タロウ
昭和 成 男
・ 女
本人 被扶養 非 当
異動 月日
Ｎｏ
フ ガ ナ
生 月 日 性別 続柄 個人番号
電 世
帯 主
鳴門 太郎
電異動 本人 ・ 一世帯 方 ・ 代理人 世帯主と 続柄
個人番号 届
出
成〇〇 〇〇月〇〇日
住 所
鳴門市
撫養
町南浜字東浜 番地
窓 口 来 方
世 帯 主 以 外 あて先 鳴 門 市 長
国民健康保険被保険者異動届
世帯主以外 方が届出をさ 場 合 記入 てく さい
お 別 世帯 方が届出をさ 場合 委任状等が必要 ま
